הזנחה עצמית של זקנים

על תופעת ההזנחה העצמית של זקנים מבעד לעיניה של עובדת סוציאלית – דרכי ההתערבות בטיפול והדילמות העולות תוך כדי.

מבוא

מדי שנה מתאשפזים במרכז הרפואי גריאטרי 'בית רבקה' זקנים המאופיינים באורח חיים של הזנחה עצמית. פעמים רבות מדובר באנשים שלא היו מוכרים לשירותי הרווחה בקהילה, ובמסגרות האשפוז הם פוגשים לראשונה בעובדת סוציאלית. אל אורח החיים שאליו היו מורגלים ואל הירידה התפקודית המתרחשת לעתים קרובות בזיקנה, מתווסף האירוע המשברי בגינו אושפזו ואשר בעקבותיו נגרמת ירידה תפקודית נוספת. הזקנים המגיעים למחלקה לשיקום אורתופדי סובלים, ברובם, ממצב לאחר נפילה, שבר במפרק הירך וניתוח. חלק מתפקידיי כעובדת סוציאלית במחלקה השיקומית הוא לתכנן עם המטופל ומשפחתו, כבר בשלבים הראשונים של האשפוז, את יעד השחרור לאחר סיום הליך השיקום. במצבים של מטופלים זקנים המאופיינים בהזנחה עצמית, תהליך ההתערבות בכלל ותכנון השחרור בפרט, מלווה בדילמות מקצועיות. רוב הספרות המקצועית העוסקת בתופעת ההזנחה העצמית של זקנים מתייחסת לזקנים החיים בקהילה ולהתערבויות העובדים הסוציאליים משירותי הרווחה. במאמר זה מובאת נקודת המבט של עובדת סוציאלית במסגרת אשפוזית ונידונות דרכי ההתערבות והדילמות העולות במהלכן, בטיפול בזקנים המאופיינים בהזנחה עצמית.

הזנחה עצמית של זקנים – הגדרות ומאפיינים

במאמרם של בנד-וינטרשטיין, דורון ונעים (2014) בנושא תופעת ההזנחה העצמית אצל זקנים, הם מציינים שקיימים ריבוי הגדרות וחוסר אחידות ולכן קשה למצוא הגדרה ברורה ומוסכמת של המושג. עוד מצאו, כי נטיית אנשי המחקר לראות בתופעה של הזנחה עצמית, תופעה ייחודית בפני עצמה, בשל מאפייניה וגורמיה הייחודיים ולהפרידה מתחום ההתעללות וההזנחה של זקנים.  

הזנחה עצמית מוגדרת כתוצר של פעולה, או אי-פעולה, של הזקן עצמו מתוך בחירה עצמית והיא מתבטאת לרוב באי-נכונות לקבל טיפול רפואי בסיסי, אי-דאגה עצמית לצורכי חיים בסיסיים או בחירה בסגנון חיים הכולל מראה חיצוני מוזנח, מצב בריאותי ותזונתי ירוד וסביבת מגורים

מזוהמת (המוכרת גם לרוב כ"אגרנות"), עד כדי מטרד לסביבה (Burnett, Regev, Pickens et al., 2006; Poythress, Burnett, Naik et al., 2006).

מחקרים מצאו קשרים מובהקים בין הזנחה עצמית לבין דיכאון, ירידה ביכולות קוגניטיביות ודמנציה לסוגיה וכן ירידה בתפקוד הפיזי (Abrams, Lachs, McAvay et al., 2002).

בסקירת הספרות של בנד-וינטרשטיין ושותפיה (2014) הובאו הסברים פסיכולוגיים, פסיכיאטריים וחברתיים לתופעה. אחד המודלים החברתיים, שהובא בסקירה זו, פותח על ידי סנגסטוק, תיבולט וזרנק (Sengstock, Thibault, & Zarnek, 1999) וערך הבחנה בין שתי קבוצות. האחת מתאפיינת בהזנחה עצמית רפואית וכוללת זקנים שמסרבים לטפל בעצמם, אינם לוקחים תרופות, אינם שומרים על היגיינה עצמית ומסרבים לקבל טיפול מהצוות הרפואי. עם זאת, הם ממשיכים לחיות בסביבה סבירה מבחינה הנראית לעין. הקבוצה השנייה מתאפיינת בהזנחה עצמית סביבתית וכוללת זקנים החיים בתנאים סביבתיים קשים, מסתגרים, מבודדים את עצמם מהסביבה ונוטים לאגרנות.

במחקר שערכו בנד וינטרשטיין ושותפיה (2014 ) בקרב זקנים המתגוררים בקהילה, נמצא כי הזנחה עצמית איננה בהכרח עניין של זיקנה, אלא קשורה למהלך החיים של האדם. מהלך חיים רווי מעברים ונתקים תכופים, חוסר יכולת להכות שורש, תחושה של בדידות קיומית וניסיונות להסתגל, יחד עם אובדנים אישיים ונסיבות חיים טראומטיות. הם מצאו, כי המעבר לשגרת חיים של הזנחה עצמית מתרחש עוד בטרם הזיקנה, והוא לרוב תוצר של אירוע חיים משברי, המהווה נקודת מפנה בחיים, כגון: אובדן פתאומי של בן משפחה, חולי וגירושין.

לפי אסטמונד (Estmond, 2007) המעבר לצורת חיים של הזנחה עצמית היא בבחינת צורך לבנות סגנון חיים אחר בעל משמעות, היוצר תחושת שייכות והמשכיות ביחס לעצמם וביחס לחוויותיהם העכשוויות.

ממצאי המחקר של בנד וינטרשטיין ושותפיה (2014) מעידים על כך, שהזיקנה מקצינה את ביטויי ההזנחה העצמית. הירידה התפקודית ועליית הצורך בעזרה, בשילוב היעדר רשתות תמיכה חברתיות ומשפחתיות, מביאה להתערבות שירותי הרווחה הפורמליים ולחשיפת ההזנחה העצמית שהייתה קיימת עוד טרם הזדקנותם. ההתערבות מתבצעת בשל הקושי של האדם הזקן להתמודד עם תופעות ההזדקנות ובשל הקושי של אנשי המקצוע לעמוד מול תופעות אלה. המשתתפים במחקר זה סברו שדפוס החיים שלהם ראוי, נכון ומבטא את העדפותיהם האישיות. הם לא תפסו את עצמם כמי שזקוקים לריפוי או לתיקון, אלא היו מעוניינים שיקשיבו לסיפור חייהם ויקבלו את בחירותיהם.

כאשר זקן המאופיין באורח חיים של הזנחה עצמית מתאשפז במחלקה שיקומית, מתאפשר דיון מעמיק במצבו על ידי צוות רב-מקצועי. לאחר שמתבהר מצבו התפקודי הצפוי להיות בתום השיקום, נידונה השאלה, האם הזקן עלול להימצא במצב של סיכון חיים, אם ישוחרר לביתו לבדו. משך האשפוז המוגבל בזמן מחייב קבלת החלטה יחסית מהירה לגבי יעד השחרור והתערבות בהתאם.

היבטים חוקיים

סעיף 19 בחוק זכויות החולה (1996), המתייחס לשמירת סודיות רפואית, קובע כי "מטפל או עובד במוסד רפואי ישמרו בסוד כל מידע הנוגע למטופל שהגיע אליהם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם". לפי סעיף 20 בחוק, מסירת מידע רפואי לאחר יכולה להתבצע במקרים שבהם המטופל נתן את הסכמתו למסירת המידע הרפואי או כשקיימת חובה על פי דין למסור את המידע הרפואי. כמו כן, מותרת מסירת מידע רפואי למטפל אחר, מתוך מערכת הבריאות, לצורכי טיפול במטופל.

לפיכך, אם המטופל צלול בדעתו לא ניתן לדווח לשירותי הרווחה על מצב של הזנחה עצמית, אלא אם הוא נתן הסכמתו לכך. לכן, ישנה חשיבות מכרעת לביצוע הערכה קוגניטיבית למטופל המגיע למחלקה השיקומית, כדי לקבוע את יכולתו לקבל החלטות לגבי עצמו. עם זאת, ניתן להעביר דיווח לעובדת סוציאלית במרפאת קופת החולים לצורך המשך הטיפול גם ללא קבלת הסכמת המטופל.

חוק ההגנה על חוסים (1966) משמש למניעת מצבים של התעללות, הזנחה והזנחה עצמית. החוק מגדיר "חוסה" כ"קטין שלא מלאו לו 14 שנה, או מי שמפאת נכות, ליקוי בשכלו או זיקנה, אינו מסוגל לדאוג לצורכי חייו". לפי סעיף 4 בחוק, "היה עובד סוציאלי לפי חוק ההגנה על חוסים סבור כי שלומו הגופני או הנפשי של חוסה בגיר נפגע או עלול להיפגע, פגיעה חמורה מהיעדר טיפול ראוי, וכי למניעת הסכנה יש צורך בהוראת בית משפט, משום שאין החוסה או האחראי עליו מסכימים לטיפול הנדרש, רשאי הוא לפנות לבית המשפט בבקשה ליתן הוראות לעניין זה". לפי סעיף 5 בחוק, "ישמע בית המשפט את העובד הסוציאלי לפי חוק ההגנה על חוסים את האחראי לחוסה ואת החוסה אם הוא מסוגל להבין בעניין, ואם ראה טעם לבקשה, רשאי הוא ליתן כל הוראה הנראית לו דרושה לשמירת שלומו הגופני והנפשי של החוסה". סעיף 7 בחוק מעניק לבית המשפט סמכות להעביר את החוסה למעון או לאשפוז בבי"ח לתקופה המוגבלת בזמן, של עד שישה חודשים.

לפי מחקר כמותי שנערך בשנים 2009 עד 2010 על ידי שינדלר (2012), השימוש בחוק הגנה על חוסים נעשה בדרך כלל במקרים של הזנחה עצמית, כאשר ישנה סכנת חיים או חשש לסכנת חיים.

במחקר איכותני שערך שינדלר (2012) עלה הקושי של עובדות סוציאליות לחוק הגנה על חוסים, להכריע מתי עליהן לכפות על הזקן התערבות חוקית פטרנליסטית לשם שמירה על שלומו, ומתי להימנע מהתערבות זו בשל ההכרה בחשיבות זכותו של הזקן לאוטונומיה אישית.

הקושי מתעצם לפי שינדלר (2014) בשל ההגדרה המעורפלת לשאלה מיהו אותו "חוסה", שעל העובד הסוציאלי לפי חוק לפעול להגנתו בניגוד להסכמתו.

תיאור מקרה – רוחמה (שם בדוי)

רוחמה בת 65, אלמנה שנים רבות ללא ילדים, מתגוררת בגפה, התקבלה למחלקה השיקומית לאחר נפילה, שבר במפרק הירך וניתוח. בשיחת הקבלה שקיימתי עמה, שידרה לי בשפת הגוף שלה חוסר רצון לדבר, אי-נוחות וכעס. בנוסף, הדיווח שהעבירה לי, היה לא קוהרנטי ומעט מבולבל. לדבריה, ניהלה אורח חיים עצמאי לחלוטין ומעולם לא היה לה קשר עם שירותי הרווחה. היא מתקיימת מקצבת זיקנה של ביטוח לאומי ומפנסיה ומסתדרת היטב עם מקורות הכנסותיה. היא סיפרה שיש לה מספר אחים מבוגרים הטרודים בבעיותיהם והקשר עמם רופף, אח אחד מסייע לה במעט. באופן עקרוני היא מחוסרת כל גורם תמיכה משמעותי. מהדיווח שמסרה לי, לא יכולתי להתרשם ממצב של הזנחה עצמית. רוחמה הביעה את ציפייתה להשתקם ואת רצונה, בתום תהליך השיקום, לחזור בחזרה למסגרת הבית בתפקוד עצמאי. בשיחה עם אחיה שיצר עמי קשר, הוא כבר שפך אור אחר על אורח חייה כאשר תיאר אותו:

"אחותי חיה בתת-תנאים, הדירה מלוכלכת, אין לה מקלחת ובגלל זה היא שופכת על עצמה מים מקערה כדי להתרחץ… אין גז לבישול, אין מזגן או מאוורר, אין מכונת כביסה, אין טלוויזיה ובדרך כלל אין אוכל במקרר. היא קונה לעצמה לחם וגבינה או פלאפל בחוץ, ואני מביא לה מדי פעם ירקות… רוב היום היא שומעת רדיו או ישנה ומדי פעם מסתובבת מעט בעיר. כשההורים היו בחיים, הייתה מתארחת ואוכלת אצלם, אבל מאז שנפטרו, היא חיה ככה, בבדידות… אני לא יודע מה יהיה איתה עכשיו אחרי השבר…"

אל אורח חייה של רוחמה, שאופיין בעצם בהזנחה עצמית, הצטרף כעת ממד של ירידה ביכולות התפקודיות עקב השבר במפרק הירך. עם הגעתה למחלקת השיקום היא נזקקה לעזרה בכל פעולות היום-יום, כולל ניידות, לבוש, רחצה והחלפת מוצרי ספיגה. בתחילת הליך השיקום, לא היה לגמרי ברור לאיזו מידה של עצמאות תפקודית תוכל להגיע, כיוון ששיתוף הפעולה שלה עם הצוות המטפל היה חלקי בלבד.

הערכה קוגניטיבית

בתחילת האשפוז במחלקה השיקומית עוברים כל המטופלים הערכה קוגניטיבית שגרתית כחלק מהערכה כוללת התורמת לקביעת הצפי התפקודי בתום השיקום. במקרים מסוימים עוברים המטופלים בדיקה מעמיקה יותר, על ידי רופא גריאטר במחלקה, כדי לבחון את יכולת קבלת ההחלטות ואת הצורך לעיתים במינוי אפוטרופוס.

ההערכה הקוגניטיבית של רוחמה כללה מבחן MMSE בו קיבלה ציון 20 לעומת 26 צפוי לגיל ולהשכלה וכן מבחן שעון שהיה לקוי. בהערכה שבוצעה הודגמו ליקויים בהתמצאות במקום, בזיכרון, בקשב ובחישוב. עם זאת, הרופאה הגריאטרית במחלקה התרשמה במהלך הבדיקה המעמיקה יותר, כי המטופלת מסוגלת להביע את דעתה ולקבל החלטות עבור עצמה ולכן אין מקום למינוי אפוטרופוס.

הערכה רפואית תפקודית

במהלך אשפוזה קיבלה רוחמה טיפול תרופתי למחלותיה הכרוניות, ביניהן יתר פעילות בלוטת התריס. היא התקשתה להבין את חשיבות הטיפול והבירור הרפואי לו נזקקה. שיתוף הפעולה שלה בהליך השיקומי היה חלקי בלבד והיא הפגינה מוטיבציה נמוכה, פאסיביות וספקנות לגבי הצורך בפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק לשיפור יכולת תפקודה ועצמאותה. עם זאת, לאחר שקיבלה טיפול שיקומי על ידי הצוות הרב-מקצועי, היא הצליחה להגיע לתפקוד של הליכה עצמאית עם הליכון, עצמאות במעברים, עצמאות בלבוש ונזקקה לעזרה קלה בלבד ברחצה.

תכנון השחרור

רוחמה הגיעה לרמה תפקודית המוגדרת כתשושה (זקוקה לעזרה קלה בלבד) ולכן ניתן היה לתכנן עמה את חזרתה למסגרת הבית. לקראת שחרורה מהמחלקה השיקומית, היא קיבלה הדרכה מפורטת מרופא המחלקה לגבי המשך המעקב הרפואי הנדרש, הכולל בדיקות דם, טיפול תרופתי ושמירה על קשר רציף עם רופאת המשפחה על מנת למנוע הידרדרות במצבה הרפואי. עלתה שאלה לגבי מסוגלותה לכך, בהיעדר כל גורם תמיכה משמעותי. לגבי פנייה לביטוח לאומי לגמלת סיעוד, רוחמה הסכימה, לקראת שחרורה, שאצור קשר עם אחת מחברות הסיעוד לצורך טיפול בנושא ומתן שירותי סיעוד. עם זאת, היא התנגדה בתוקף ליצירת קשר עם שירותי הרווחה, למרות שהסברתי לה את החשיבות שאני רואה בהימצאות גוף שיוכל לעקוב ולסייע לה במידת הצורך. היא טענה שאינה זקוקה לשירותי הרווחה וכי תצליח להמשיך להסתדר בכוחות עצמה ולכן סירבה לחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית. כמו כן, התנגדה למעורבות עובדת סוציאלית של המרפאה בקופת החולים.

לפי חוק זכויות החולה, לא יכולתי להעביר דיווח לשירותי הרווחה על מצבה של רוחמה ללא הסכמתה. עם זאת, לא הייתה מניעה חוקית להעברת דיווח לעובדת סוציאלית של קופת החולים, כיוון שהעברת מידע בתוך מערכת הבריאות אפשרית גם ללא הסכמת המטופל, אך חוק זכויות החולה לא היה היחידי שעמד לנגד עיניי. לפי חוק יסוד כבוד האדם וחרותו, היה עלי לכבד את רצונה של רוחמה שהביעה באופן מפורש התנגדות נחרצת לקשר עם עובדת סוציאלית בקהילה. ב'התנגשות' בין החוקים, הכריעה העדפתי לכבד את רצונה של רוחמה בהמשך קיום אורח החיים שאליו הייתה רגילה ללא התערבות אנשי מקצוע בקהילה. רוחמה שוחררה מהמחלקה במועד המתוכנן בליווי אחיה, כאשר אצלי מקנן הספק לגבי יכולתה להמשיך להסתדר לבד, בהיעדר כל גורם תמיכה משמעותי. הספק הפך למציאות כעבור חודש.

אשפוז חוזר

כעבור חודש בדיוק אושפזה רוחמה שנית בבי"ח עקב תסמינים הקשורים ליתר פעילות בלוטת התריס, שלשולים והקאות. לאחר סיום הטיפול בבית החולים הכללי, הועברה שנית למוסדנו לניסיון שיקום עקב ירידה תפקודית ניכרת. בשיחה עמה, סיפרה רוחמה כי לא ביקרה אצל רופאת המשפחה, לא נטלה תרופות, לא היה לה אוכל, לא התרחצה, לא ניקתה את הבית ולא קיבלה שירותי סיעוד. בשיחה עם העובדת הסוציאלית של חברת הסיעוד, שהייתה אמורה לתת שירות טרום סיעוד, היא עדכנה כי כבר למחרת השחרור הגיעה לביקור בביתה של רוחמה. לדבריה, מראה הדירה שנגלה לעיניה היה מזעזע. הדירה הייתה מלוכלכת מאוד, עם ריח רע, תיקנים, מזרון מלוכלך וללא מצעים. כמו כן, המטבח היה ריק וללא כל אבזור בסיסי. כיוון שרמת ההזנחה הייתה כל כך חמורה, היא החליטה שאין אפשרות לכניסת מטפלת בתנאים כאלה. לדבריה, העבירה דיווח מידי לשירותי הרווחה.

יצירת קשר עם שירותי הרווחה

באשפוז השני במחלקה השיקומית הסכימה רוחמה (לאחר שכנוע) שאצור קשר עם שירותי הרווחה בעיר מגוריה. להפתעתי, בבדיקה עם העובדת הסוציאלית באזור מגוריה, רוחמה לא הייתה מוכרת ולא התקבל כל דיווח מחברת הסיעוד. הסברתי לעובדת הסוציאלית, שבאשפוז הקודם רוחמה סירבה לחתום על טופס ויתור סודיות ולכן לא העברתי דיווח. משהסכימה כעת, קבענו פגישה משותפת שכללה את רוחמה, אותי, את העובדת סוציאלית מלשכת הרווחה וכן עובדת סוציאלית לחוק ההגנה על חוסים. בפגישה שהתקיימה במחלקה שאלו שתי העובדות הסוציאליות מלשכת הרווחה את רוחמה לגבי אורח החיים שלה. אחת מהן אף דיברה עמה בשפת האם שלה על מנת להפחית את מידת החשדנות שלה ולהגביר את מידת האמון.

רוחמה סיפרה:

"אני כבר חיה לבד 20 שנה והתרגלתי לזה, הסתדרתי טוב מאד… יש לי קשר טוב עם השכנים ועם בעלי חנויות בעיר… האחים שלי לא יכולים לעזור לי, כולם מאוד מבוגרים ועסוקים בבעיות שלהם… לא נתתי לאף אחד מהם את המפתח לדירה שלי".

כשנשאלה לגבי יעד השחרור ועל אפשרות של מסגרת מוסדית לתשושים, ענתה: "כשאהיה בת 80 אולי …"

לפי חוק הגנה על חוסים (1966), רוחמה כעת ענתה על הגדרה של "חוסה", כיוון שהוכח, בתקופה ששהתה בביתה לאחר האשפוז הראשון, שלא הייתה מסוגלת לדאוג לצורכי חייה. עם זאת, לגבי התערבות כפויה באמצעות פנייה לבית משפט, העובדת סוציאלית לחוק ההגנה על חוסים לא התרשמה שהמצב מצריך זאת. היא סברה, שיש לנסות את חזרתה לביתה עם סיוע מתאים ועם מעקב של שירותי הרווחה. סוכם עמה, כי תשוחרר לביתה עם עזרת מטפלת מטעם חוק סיעוד, הפעם תוך פיקוח שירותי הרווחה ודיווח לעובדת סוציאלית של קופת החולים. מאחר שגם הפעם עמדה ביעדי השיקום והגיעה לתפקוד של תשושה, היא שוחררה לביתה כמתוכנן, למרות הסיכון הפוטנציאלי להידרדרות במצבה.

תיאור מקרה – שרה (שם בדוי)

שרה, בת 79, אלמנה בשנית כ-20 שנה ואם לשלושה ילדים מנישואים ראשונים, מתגוררת בגפה. התקבלה למחלקה השיקומית לאחר שבר במפרק הירך וניתוח, עם מהלך מסובך שהקשה על יכולת תפקודה. מאחר שסירבה לשתף פעולה בשיחה עמי, התקיימה שיחת הקבלה עם בתה:

"אימא שלי עברה הרבה בחיים… כבר כנערה עזבה את בית הספר כדי לעזור בפרנסת הבית בחקלאות. התחתנה בגיל מאוד צעיר והנישואים לא היו טובים. בשלב מסוים עזבה את הבית ואנחנו כילדים נשלחנו לפנימיות, דבר שמאוד השפיע עלינו ועל הקשר איתה אחר כך כל החיים. היא התחתנה פעם שנייה ועברה לגור רחוק יותר. לפני כ-20 שנה, כשבעלה נפטר, היא החלה להזניח את עצמה. מיעטה להתרחץ, מיעטה לנקות את הבית, לא לקחה תרופות, לא בישלה, לא קנתה לעצמה בגדים, היתה אוספת בקבוקים ברחוב כדי להרוויח כסף. לפעמים הסכימה לבוא אלי לשבתות. הבית במצב גרוע מאוד, השירותים שבורים ומאוד מלוכלך. אני לא יודעת איך תוכל לחזור הביתה עכשיו במצבה…"

 הערכה קוגניטיבית

 בהערכה הקוגניטיבית שבוצעה לשרה הודגמו ליקויים בהתמצאות בזמן, בהתמצאות במקום, בזיכרון לטווח קצר ובקשב, ללא יכולת חישוב. עם זאת, בבדיקה מעמיקה יותר שבוצעה על ידי הרופאה הגריאטרית במחלקה נקבע, ששרה מבינה את מצבה התפקודי והשלכותיו ומסוגלת להביע את דעתה בנושא יעד השחרור מבית החולים.

הערכה רפואית תפקודית

שרה שיתפה פעולה עם הצוות המטפל ונצפה שיפור מסוים ביכולת תפקודה. עם זאת, בשל הליקויים הפיזיים והקוגניטיביים וכן בשל סיבוך שחל במהלך הניתוח שעברה, הערכת הצוות הרב-מקצועי הייתה, שתזדקק לעזרה סיעודית צמודה גם בתום תהליך השיקום.

תכנון השחרור

לאור תפקודה הסיעודי של שרה היה צורך בהסדרת עזרה מתאימה. ראשית, קיימנו עמה שיחה בשיתוף בתה והרופאה הגריאטרית. בשיחה הסבירה הרופאה את מורכבות המצב ואת הצורך בעזרה סיעודית צמודה. מבחינה כלכלית, הסתבר, שלשרה יש חסכונות מסוימים. עם זאת, כיוון שלשלושת ילדיה לא הייתה מסוגלות אישית לקחת אחריות על נושא העסקת מטפלת זרה בבית וכיוון שתנאי הדירה היו מאוד ירודים, הומלץ על מסגרת מוסדית סיעודית. שרה הבינה את הצורך בטיפול סיעודי צמוד ואת העובדה שלא תוכל לחזור בגפה לביתה, אך כששמעה באילו עלויות מדובר הביעה כעס רב על כל היושבים בחדר וסירבה לתת הסכמתה לפתרון המוצע. כמו כן, סירבה לתת לילדיה ייפוי כוח לטיפול בענייניה הכספיים. רק לאחר שיחות חוזרות ודיונים ממושכים, נתנה הסכמתה למעבר זמני למוסד סיעודי ואף נסעה לסניף הבנק כדי להסדיר את התשלום למוסד.

דילמות מקצועיות

במקרה של רוחמה, היא הגיעה לתפקוד של תשושה וסירבה בתום האשפוז הראשון להעברת דיווח על מצבה לשירותי הרווחה או לעובדת סוציאלית של קופת החולים. לפי חוק זכויות החולה, אמנם אסור היה לי להעביר דיווח לשירותי הרווחה כנגד רצונה, אך החוק איפשר לי לדווח לעובדת סוציאלית של קופת חולים גם ללא הסכמתה. הדילמה עלתה כיוון שחשתי, שאם אעביר דיווח אפגע בכבודה ובחרותה של רוחמה לבחור כיצד היא רוצה לחיות את חייה. בעצם ניתן לומר, שכוונתי המקצועית לנסות ולדאוג לשלומה הפיזי והגופני התנגשה עם ערכים של כבוד למטופלת וזכותה לאוטונומיה אישית. יש לציין שכיום, עם התפתחות המערכת הממוחשבת של התיק הרפואי, עובדת סוציאלית בבית חולים כותבת סיכום טיפול, אשר נכנס באופן אוטומטי למכתב השחרור הרפואי, דבר המסייע במקצת להפחתת דילמת הדיווח. בנוסף, הניסיון והוותק בעבודה תורמים בחלוף השנים לשינויים בגישת העבודה. ייתכן שאם המקרה היה קורה היום, ולא לפני מספר שנים, אולי הייתי פועלת אחרת. מתחדדת ההכרה, שהטיפול של עובדת סוציאלית רפואית, בתוך מערכת הבריאות, הינו חלק בלתי נפרד ממערך הטיפול הרפואי הכולל וכי חוק זכויות החולה, בא גם להקל על המטפל בהתלבטויותיו בדבר דיווח בתוך מערכת הבריאות. איני יודעת אם מבחן התוצאה היה שונה אם הייתי מדווחת לעובדת סוציאלית בקופת חולים בתום האשפוז הראשון, כיוון שכאמור רוחמה התנגדה לסיוע, אך השאלה המשיכה ללוות אותי עוד זמן רב.

במקרה של שרה, היא נזקקה גם בתום תהליך השיקום לעזרה תפקודית רבה. במצבים כאלה, הצוות הרב-מקצועי ממליץ על מטפלת צמודה למי שיש באמתחתו משאבים כלכליים מספיקים ומערכת משפחתית תומכת היכולה לפקח על הטיפול. במקרים אחרים מומלצת מסגרת מוסדית סיעודית. שרה אמנם הסכימה בסופו של דבר למעבר למוסד סיעודי, אך לעתים קרובות ישנם זקנים המביעים התנגדות נחרצת לכך, כל אחד מסיבותיו, ודורשים לחזור לביתם. זקן הנמצא במצב סיעודי ואופיין עוד טרם האשפוז באורח חיים של הזנחה עצמית ובעיקר במצב של הזנחה עצמית רפואית (אינו לוקח תרופות, אינו נמצא בקשר עם הרופא המטפל וכו'), עלול להימצא במצב של סיכון חיים. במצב כזה יש לפנות לעובדת סוציאלית לחוק ההגנה על חוסים ולדווח על המצב. במידת הצורך ולפי שיקול דעתה והערכתה את המצב, פונה העובדת סוציאלית לחוק ההגנה על חוסים לבית משפט בבקשה למתן הוראת אשפוז במוסד סיעודי. הטיפול במקרה של שרה העלה  אצלי את הדילמה לגבי התערבות אפשרית, לו הייתה שרה מתנגדת למעבר למסגרת מוסדית ודורשת לחזור לביתה.

דיון

 הטיפול במצבים של זקנים המגיעים לאשפוז ומאופיינים בהזנחה עצמית והדילמות שעלו במצבים אלה הובילו אותי להציע מודל הכולל בתוכו שלוש אפשרויות עיקריות להתערבות. כל אפשרות תלויה במצב התפקודי שאליו מגיע הזקן בתום התהליך השיקומי, במצבו הקוגניטיבי וביכולתו לקבל החלטות לגבי עצמו:

1. זקן בתפקוד תשוש (נזקק לעזרה קלה בתפקודי היום-יום), המסוגל להביע את דעתו למרות ירידה קוגניטיבית מסוימת, מביע את רצונו להשתחרר לביתו, אף שנמצא בסיכון פוטנציאלי להידרדרות במצבו (כדוגמת המקרה של רוחמה). ניתן להציע לו מסגרת מוסדית לתשושים ואם אינו מעוניין, יבוצעו ניסיונות שכנוע להכנסת מטפלת מטעם חוק סיעוד ולמעקב של שירותי הרווחה. ניתן ליידע עובדת סוציאלית בתוך מערכת הבריאות, בדבר סיכום הטיפול הסוציאלי שנכתב בתיק הרפואי, גם ללא קבלת הסכמה. ייתכן שהזקן יסרב לקבלת כל סיוע וימשיך לחיות בביתו באורח חיים של הזנחה עצמית.
2. זקן בתפקוד סיעודי הנמצא בסיכון חיים אם ימשיך להתגורר לבדו, ומסוגל להביע את דעתו. אם מביע את רצונו להשתחרר לביתו (כאשר אין אפשרות להעסקת מטפלת צמודה) ומסרב למוסד סיעודי, יש להעביר דיווח לעובדת סוציאלית לחוק ההגנה על חוסים בקהילה. היא תשקול, האם אכן יש צורך בפנייה לבית משפט למתן הוראה לאשפוז זמני במוסד סיעודי. אם תיעשה פנייה לבית משפט, ייתכן שהזקן יוזמן לבית המשפט כדי להשמיע את נימוקיו בטרם תיקבע החלטה.
3. זקן בתפקוד סיעודי או לחליפין תשוש נפש הנזקק להשגחה צמודה, הנמצא בסיכון חיים אם ימשיך להתגורר לבדו ומוגדר על ידי רופא כמי שאינו מסוגל להביע את דעתו ואינו מסוגל לטפל בענייניו. אם מתנגד למסגרת מוסדית (ואין אפשרות להעסקת מטפלת צמודה), יש להעביר דיווח לעובדת סוציאלית לחוק ההגנה על חוסים לצורך פנייה לבית משפט, למתן הוראה לאשפוז במסגרת מוסדית (סיעודית או לתשושי נפש). במקביל, יש להתחיל בהליך למינוי אפוטרופוס, כאשר לרוב, במקרים אלה, מדובר באפוטרופוס חיצוני, בהיעדר גורם תמיכה משמעותי היכול לדאוג לענייני הזקן.

סיכום

העבודה רבת השנים במרכז הרפואי גריאטרי 'בית רבקה', בשילוב החשיבה המעמיקה לגבי ההתערבויות המבוצעות וכן המאפיינים המוצגים בספרות בנושא הזנחה עצמית של זקנים, אפשרו לי לבנות מודל התערבות. בכל המקרים שבהם טיפלתי בזקנים שאושפזו במחלקה השיקומית ואופיינו בהזנחה עצמית, עלו דילמות מקצועיות, בעיקר בשלבים שעדיין לא היה ברור מה תהיה רמת תפקודו של הזקן בתום השיקום. הסוגיה המרכזית שעליה ניתן להצביע, כפי שנמצא במחקר האיכותני של שינדלר (2012), היא הקושי להכריע בין התערבות פטרנליסטית לשם שמירה על שלומו של הזקן לבין הימנעות מהתערבות זו בשל ההכרה בחשיבות זכותו של הזקן לאוטונומיה אישית. בכל מקרה, כאשר מדובר במצב של חשש לסיכון חיים יש לפנות לעובדת סוציאלית לחוק ההגנה על חוסים, אשר בידיה, בסופו של דבר, ההחלטה לגבי צורך בהפעלת סמכויותיה החוקיות. מודל ההתערבות המוצע עשוי לסייע לעובדות סוציאליות בבתי חולים בטיפול בזקנים המאושפזים ומאופיינים באורח חיים של הזנחה עצמית.