בעקבות משבר ביטוחי הסיעוד של קופות החולים: הגיע הזמן להסדר חדש

המדינה צריכה להכיר בכך שאת הסיכון הסיעודי יש לנהל כפי שנעשה עם סיכוני החיים האחרים. ד"ר אלכס קפלון, גרונטולוג וכלכלן, מציע מתווה לפיו ביטוח הפנסיה יורחב ויכלול גם סיעוד בנוסף לביטוח שארים

ד״ר אלכס קפלון

גרונטולוג וכלכלן, חבר הוועד המנהל של האגודה הישראלית לגרונטולוגיה

נדמה, כי כל מי שעוקב אחר הנעשה בתחום ביטוחי הסיעוד בקופות החולים חייב להגיע למסקנה שהגענו לנקודה נמוכה, רעה ו״חשוכה״ כל כך - שמכאן ניתן רק לעלות, לשפר ולראות את ״אור השחר העולה״ שלפנינו. במאמר קצר זה אנסה להציג קווי מתאר כללים למתווה לאומי חדש ושונה שלדעתי יוכל לתת מענה טוב ובר-קיימא לסיכון הסיעודי שנילווה להתארכות תוחלת החיים המבורכת. כל זאת, תוך מאמץ שלא להתיש את הקוראים בהסבר אודות הקריטריונים למצב סיעודי, בפירוט הזכויות בפוליסות או בתיאור העמדות הסותרות של מנכ״ל משרד הבריאות מצד אחד (הוא הרגולטור אליו כפופות קופות החולים) לבין הממונה על רשות ההון ביטוח וחיסכון מהצד השני (הוא הרגולטור הממונה על חברות הביטוח).

2023 תיזכר בדברי ימי ישראל כשנה רעה מאוד וכמובן שהסיבות המרכזיות לכך הן קודם כל ומעל הכל מחדל השבעה באוקטובר והרפורמה/ מהפכה המשפטית. אך ממש באותו זמן התברר שאזרחי ישראל הופקרו גם בגזרה נוספת: האשפוז הסיעודי. גם במקרה זה, העורף האזרחי אינו מוגן. עלויות האשפוז הסיעודי גבוהות (וממשיכות לעלות) ומדובר בנטל כלכלי שברוב המקרים המטופל ומשפחתו אינם יכולים לממן בעצמם (מתוך הכנסותיהם ו/או מימוש נכסים).

לצד זאת, חברות הביטוח הפסיקו לשווק פוליסות סיעוד פרטיות חדשות (מי שקנה בעבר וממשיך לשלם ממשיך להיות מכוסה), ביטוחי הסיעוד דרך קופות החולים הם וולונטריים (רק כ-60% הצטרפו) וחברות הביטוח שעומדות מאחורי הקופות יכולות לבטל אותו בטענה שאינו רווחי להן (חלקן אכן ממשו זאת ויצאו מהביטוח בחודשים האחרונים) והמדינה ברוב המקרים לא תממן אשפוז סיעודי. ב״6 אחרי המלחמה״ יצטרכו לשבת יחדיו רשות שוק ההון, משרד הבריאות, הביטוח הלאומי ומשרד האוצר (מוזמנים לשתף גם את האגודה לגרונטולוגיה כמומחית תוכן בנושא) ולא לעסוק במי אשם במחדל שתיארתי, אלא לעצב פתרון חדש ושונה ממה שניסו עד כה - ההסדר הקיים דרך קופות החולים גרעוני, לא יעיל ובעיקר אינו נותן מענה לכולם. והינה הבשורה הטובה: מקבלי ההחלטות יכולים לקחת דוגמה ממתווה ההגנות הביטוחיות במסגרת קרנות הפנסיה התעסוקתיות והביטוח הלאומי.  

כגרונטולוג שעוסק בהיבטים הכלכליים של אריכות הימים, אני יכול לציין במידה לא מבוטלת של סיפוק וגאווה שעל פי מדדי השוואה בינלאומיים, ישראל השכילה לחוקק, ליישם ולבקר מערכת סדורה של  הגנות בפני הסיכונים שנלווים לתהליך ההזדקנות של אזרחיה: חוק הביטוח הלאומי שמבטיח קצבת אזרח ותיק, קצבת סיעוד, קצבת נכות (וקצבאות רבות נוספות), עבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שמבטיח סל בריאות מקיף ואיכותי (אך לא שלם) ועד לצו ההרחבה לפנסיית חובה שמבטיח רובד פנסיה תעסוקתית לכל שכיר ועצמאי. מערך סוציאלי זה של קצבאות וזכויות מעמיד את ישראל במקום טוב (אך לא הכי טוב) בהשוואה בינלאומית.

הגיעה העת שהמדינה תכיר בכך שהסיכון הסיעודי אינו חריג ויש הכרח לנהל, לממן ולהסדיר אותו חוקית ומנהלית בדיוק כפי שנעשה עם סיכוני החיים העיקריים האחרים: חיים ארוכים (קצבת פנסיה), חיים קצרים (קצבת שארים) וחיים עם נכות (אובדן כושר עבודה). כלומר, מימון האשפוז הסיעודי בדומה למימון החיים בפרק שלאחר הפרישה: רובד בסיסי ציבורי-אוניברסלי בניהול הביטוח הלאומי (בנוסף לקצבת אזרח ותיק) וברובד נוסף, תעסוקתי במסגרת קרנות הפנסיה (תשלום למימון האשפוז הסיעודי בנוסף לפנסיה חודשית שמתקבלת מהחיסכון במהלך חיי העבודה).

במצב דברים זה, המתווה שאני מבקש להציג מציע להרחיב את סל ההגנות הביטוחיות שנכלל בקרנות הפנסיה כך שיכלול גם מקרה סיעוד בנוסף לביטוח שארים (קצבה לאלמן/ה וילידים עד גיל 21) וקצבת נכות (קצבה שמחליפה את המשכורת). במילים אחרות: הארכת ביטוח הנכות בקרנות הפנסיה גם לתקופה שלאחר הפרישה כך שמקרה סיעודי יחשב כנכות בפרק החיים שלאחר הפרישה ואז הפנסיונר יקבל קצבת נכות בנוסף לקצבת הזיקנה שלו ועד אז, במהלך כל תקופת העבודה, מקרה סיעודי יחשב כנכות ויזכה את האדם בקצבת נכות.

מבלי להעמיק במנגנוני חקיקה, בחישובים אקטואריים וטבלאות סיכון ניתן למנות את היתרונות של המתווה המוצע כאן:

1. כל אדם (שכיר  או עצמאי) יזכה להגנה (ביטוח) בפני מצב סיעודי במהלך חייו הן בתקופת העבודה (השכיחות קטנה אך קיימת) ובעיקר בפרק הזיקנה בחייו בה השכיחות לאירוע סיעוד גבוהה.

2.  קרנות הפנסיה הן הגופים היחידים במשק שיודעים לנהל מערכת יחסים עסקית-שירותית שמתמשכת על פני עשורים רבים. במהלך כארבעה עשורים מנהלים ומשקיעים את החסכונות של לקוחותיהם והחל באירוע הפרישה משלמות קצבה חודשית במשך כשלושה עשורים.

3. שיטת ניהול הביטוחים בקרנות הפנסיה (ביטוח הדדי) מבטיחה שתוספת הפרמיה אותה יצטרכו לשלם הלקוחות בגין הביטוח הסיעודי תהיה נמוכה יחסית לעלות שגובות חברות הביטוח.

4. קרנות הפנסיה יודעות לנהל מערך מימוש זכויות (תביעות שארים ונכות) ורשות שוק ההון תדע להסדיר הנחיות רגולטוריות שיבטיחו את זכויות הלקוחות ותשכיל להפעיל מערך בקרה למניעת חריגות.

ניתן לבקר, לאתגר ולתקוף מתווה זה בין השאר לאור העובדה שמדובר בביטול סדרי בראשית ושינוי גדול ומשמעותי ביחס למה שהכרנו והורגלנו בישראל עד כה. יחד עם זאת, נדמה לי שבדיוק כפי שבשנות ה-90 של המאה שעברה לא היתה ברירה אלה לשנות מהיסוד את הזכאות לשרותי בריאות וכמו כן לשים סוף להסדרי הפנסיה הישנים שצברו גירעונות אדירים, ובדיוק כפי שבשנת 2008 היה הכרח לקבוע שכל שכיר יהיה זכאי לפנסיה מאת מעסיקו (נכון לאותה עת כמיליון שכירים הגיעו לגיל זיקנה בלי פנסיה בכלל), 2024 היא השנה בה נדרש להחליט ולהסדיר חוקית את המצב, כך שלא יהיה ישראלי שלא יזכה לביטוח סיעודי. כיום מאות אלפים נמצאים במצב זה, ואם נמשיך כך זה עלול להיות מצבם של מיליונים.

ד״ר אלכס קפלון הוא גרונטולוג וכלכלן, חבר הוועד המנהל של האגודה הישראלית לגרונטולוגיה, עוסק, חוקר, יועץ ומרצה בתחום ההיבטים הכלכליים של תהליך ההזדקנות ותכנון החיים לפרק שלאחר הפרישה. בעברו שימש כחבר ההנהלה הבכירה של חברות ביטוח ודירקטור בקרן פנסיה.